Уляна Супрун: «Первинна ланка медпослуг буде безкоштовною»

8 червня Рада ухвалила ключовий законопроект медичної реформи. 

Фото: Макс Требухов

«Ми будемо допомагати лікарням перетворюватися на некомерційні підприємства»

Соня Кошкіна: Наразі медична реформа є наголовнішою темою. Так, в цьому контексті Рада мала ухвалити два законопроекти. Один з них, №6327, вона прийняла з перевагою в один голос від потрібного. Другий, №6329, підтримали 163 депутати. Чим ви пояснюєте таку низьку їх активність? Раніше ви часто казали, що ці два законопроекти взаємопов'язані, не зможуть працювати окремо один від одного.

Щодо 6327 - це основний і найважливіший законопроект. В ньому розписано, як ми будемо міняти систему фінансування. Він вводить гарантованний пакет на первинній ланці - включаючи екстренну медичну і паліативну допомоги - а також визначає, як відбуватиметься оплата за послуги на вторинній і третинній ланці. Другий законопроект, 6329, передбачає зміни до Бюджетного кодексу. Він має дозволити нам виконати перший.

До законопроекту 6327 були декотрі зауваження. Ми сподіваємось, що 21 червня комітет (з питань охорони здоров’я, - ред.) розгляне законопроект 6327, а після 22-го червня ми зможемо знову подати його на голосування. Також ми переподамо законопроект 6329 і хочемо долучити його до вже ухваленого в першому читанні 6327, аби він був прийнятий за основу і в цілому. Але ви, мабуть хочете знати, що сталося в сесійній залі в день голосування?

С.К: Так.

У Верховній Раді я пробула три години. Для виступу з трибуни у мене було всього дві хвилини - аби пояснити, як мінятиметься ціла система охорони здоров'я. Але ми від міністерства роздали всім депутатам такі “workbook” (робочі зошити — ред.), в яких були законопроекти у повній та скороченій формах, а також слайди, аби пояснити, як все працюватиме. Також там були розрахунки і листи підтримки від міжнародних організацій: G7, ЄС, Cвітового банку. Під час представлення законопроекту, у Раді було багато шуму й руху. Під час першого голосування для прийняття забракло два голоси, тоді переголосовували ще двічі, під час останнього голосування змогли назбирати 227 (за перший законопроект, - ред.).

Можна подивитися на розподіл по партіях: хто як голосував, хто у Раді підтримує реформи, а хто - ні. Всі зареєстровані депутати Самопомочі проголосували “за”. БПП і Народний фронт на 82-85 % нас підтримали. Це досить високий рівень голосування за законопроекти у цих партіях, що показало: є і підтримка від прем'єр-міністра, уряду, Адміністрації президента, які змогли активізувати своїх людей.

З іншого боку, зараз у Раді є такий феномен, що депутати не голосують проти, навіть не “утримуються”, вони або не голосують, або не присутні, або у них, як нам казали, відбирають картки. Це гірше. Бо “проти” означає, що є якісь проблеми з законопроектами. Як є інша філософія, є альтернатива, можна пробувати дискутувати, принаймні є про що говорити. 

С.К:: Тобто, при хорошому сценарії, до 15 липня - завершення поточної сесії Ради - медреформа може бути хоча б базово започаткована?

Є маленьке “але”. Після того, як над законопроектами два тижні попрацювала робоча група, терміни старту змін на первинній ланці змістилися з 1 липня 2017 року на 1 січня 2018 року. У законопроекті прописано, що ми починаємо зміни на первинній ланці 1 січня 2018 року, а не цього літа. Але наші плани трохи інші.

Ми хочемо вже запустити електронну систему охорони здоров'я - почати реєструвати пацієнтів. Ми подали зміни до бюджету, щоб надати нам додаткові кошти на наступні шість місяців, аби заохочувати лікарів і пацієнтів укладати договори. Можливо, ми надаватимемо надбавки кожному лікарю, який підпише контракт із пацієнтом. Ми також будемо допомагати лікарням перетворюватися на некомерційні підприємства. Вже восени розпочнеться створення Національної служби здоров'я — центрального органу виконавчої влади. Зараз рахуватимемо вартість кожної послуги. У 2018 році хочемо пустити виплату за медичні послуги через бюджет, а також створити інвестиційний фонд, аби ті госпітальні округи, які вже навели в себе порядок, могли подаватися на інвестиційні проекти. Це буде оформлено у законопроект.

Маргарита Тулуп: Депутати, які не підтримали законопроект 6329, мають кілька основних пунктів критики. Один із них стосується окремоствореної структури — Національної служби здоров'я (НСЗУ), про яку ви згадували. Поясніть, чому виникла необхідність створити окрему структуру, яка тарифікуватиме виплати для лікарів та керуватиме розподілом бюджетних коштів? Чому не можна було створити департамент при Мінфіні, наприклад?

НСЗУ буде окремою незалежною структурою під Кабміном - розпорядником коштів, які накопичуються в бюджеті на охорону здоров'я. Міністерство не має займатися фінансуванням самої системи і оплатою за кожну послугу, бо воно творить політику, має сертифікувати і ліцензувати медичні заклади, надавати протоколи. В НСЗУ не буде коштів, вони будуть у казначействі та передаватимуться туди, де пацієнти лікуються. Структура буде стежити, чи надані послуги відповідають міжнародним настановам. Не мати таку установу — більший ризик, ніж мати її. НСЗУ, як орган виконавчої влади, підлягає контролю наглядової ради при ній, Рахункової палати, Кабміну і частково МОЗу. Це не буде якийсь корупційний монстр: ми створюємо систему, де буде найменший ризик корупції. Керівник НСЗУ відбиратиметься за відкритим конкурсом, за аналогією НАБУ, а його працівники будуть держслужбовцями.  

Фото: Макс Требухов

Перше людей лякали тим, що МОЗ закриє всі лікарні, тепер НСЗУ і тим, що пацієнтам доведеться заплатити за всі свої послуги. Але це зовсім не так. Загалом, зміни, прописані в законопроекті, - перший крок до ефективнішого використання грошей, підтримки людей, а не будівель лікарень і головних лікарів. Коли ми зможемо показати Кабміну, Раді і міністру фінансів, що ефективно витрачаємо кошти, то зможемо просити їх більше. Ми вже прописали у кошторисі щорічне збільшення коштів, аби допомогти пацієнтам оплачувати послуги. У законопроекті також прописано, що відсоток покриття вартості послуг державою не можна зменшити, а лише збільшити.  

«Найбільше інформації потрібно не про перелік послуг, а про їх тарифи»

С. К: Минулого тижня низка громадських організацій, зокрема “Пацієнти України”, “Реанімаційний пакет реформ” та інші, ініціювали обговорення питання щодо відсторонення від посади голови профільного комітету Ольги Богомолець. Ваші відносини, наскільки я розумію, складаються не найкращим чином.

Поясню на прикладі різниці між двома комітетами. Коли ми пішли на комітет соціальної політики, то зібралися на спокійну, технічну розмову про законопроекти, аби врахувати зауваження і подати найкращий варіант на голосування. На комітеті з питань охорони здоров'я нас чекали крики, персональні атаки, звинувачення у геноциді української нації, а не конструктивна робота. За останні два з половиною роки профільний комітет, проголосував - окрім закону 2309 - за ще кілька законопроектів, але й ті були змінами до якихось старих. Від цього комітету не приходить нічого суттєвого, хоча стан охорони здоров'я в Україні - найгірший з усіх сфер.

Я не знаю, чи причина у складі комітету, чи у його голові. Комітет має представників майже всіх політичних партій, а тому він міг би стати взірцевим: де партії разом виносять спільні закони на користь українського народу. Але зараз він в найгіршому стані. 30 листопада ми представили нашу концепцію, основа якої була напрацьована за три роки до нас. Це не було чимось новим для комітету. Він був залучений до процесу обговорення, але конструктивних зауважень не було. І лише зараз виникли питання щодо Національної служби здоров'я. А що було останні 10 місяців? Чому не було питань тоді? Я розумію народних депутатів, які не стежили за законопроектами, бо це не їхній профіль. Але ж комітет охорони здоров’я мав би стежити за законопроектами, а не вдавати, ніби наші пропозиції - це щось ненапрацьоване, незнане їм, побачене вперше. Це цілковита неправда. Тепер от законопроект в їхньому комітеті.

С. К.: І його доля залежить, багато в чому, від рішення комітету.

Так. Побачимо, чи вони спроможні зробити свою роботу. А їх робота полягає у наданні висновку.

М.Т.: Ще один із пунктів критики законопроекту — відсутність гарантованого пакету медичних послуг у ньому. У переліку послуг, які входитимуть у гарантований пакет, є первинна, екстренна і паліативна допомоги. Чому досі немає деталізованого списку? Коли його чекати і як він розраховуватиметься?

Медицина змінюється щороку. Відповідно, послуги, які надаються, також змінюються на всіх ланках. Виходить, що кожного року ми мали б змінювати закон, але ми вирішили прописати все так, щоб не доводилося це робити. Все завдяки утвердженню окремого гарантованого пакету медичних послуг. Перелік послуг, які будуть надаватися безкоштовно, знаходяться на нашому сайті вже п'ять місяців. Щорічно міністерство подаватиме, а Кабмін затверджуватиме перелік послуг на первинній, вторинні і третинній ланках з визначеним державним покриттям. Це не відрізнятиметься від того, що зараз відбувається. До цього часу ніхто не питав, що означає “вторинна ланка”. І ще раз наголошую: за законом ми не можемо скорочувати кількість гаранатованих державою послуг, лише збільшувати. 

Фото: Макс Требухов 

М. Т.: Тобто ви подаєте пропозиції до гарантованого пакету Кабміну, який їх затверджує? Яка роль НСЗУ в цьому процесі?

Вона дає нам інформацію щодо використання послуг, може порадити включити нові до пакету. Вона займатиметься аналізом, і, оскільки оплачуватиме послуги, зможе збирати зворотню інформацію. НСЗУ допомагатиме міністерству розуміти, які послуги ми маємо надавати.

С. К.: Як, наприклад, бабуся в селі знатиме про зміни гарантованого пакету? Яка форма інформування населення у разі змін?

По-перше, це буде розповсюджено по звичайних офіційних джерелах. По-друге, ми сподіваємось, що з часом все більше буде розвиватися електронна система, а значить не потрібні будуть документи.

С.К: Але чи буде оголошення в сільській лікарні? Я говорю про централізоване інформування.

Так само, як зараз лікарня має виписати ліки, які є на їхніх складах, вона матиме обов'язок скласти список послуг. Але найбільше інформації потрібно не про перелік послуг, а про їхні тарифи. На первинній ланці все буде безкоштовно, а на вторинній — прописано тарифи від держави та відсоток співоплати. Так само має бути інформація про те, як пацієнти можуть отримати допомогу, якщо неспроможні сплатити тариф співоплати самостійно. Фактично це можна назвати медичною субсидією. Ми спілкуємося з “Укрзалізницею”, аби їхні співробітники заходили в нашу систему, замість того, щоб мати окрему систему охорони здоров'я. Вони, напевно, залишать кілька своїх закладів, де лікуватимуть співробітників і покриватимуть їм тариф співоплати. Також закон передбачає повне покриття медичної допомоги для бійців АТО. Тобто є різні способи допомоги пацієнтам.

Якщо, наприклад, людина потрапила в ДТП, її відвезли в лікарню та призначили операцію, то вона буде безкоштовною, бо причина, яка призвела до операції, пов'язана з ДТП - екстреною медициною. Важливо також, що послуга оперування береться цілісно, а не окремо сплачується анастезія, ліки, харчування. Супутні витрати, у такому разі, є єдиною безкоштовною послугою. Тарифи співоплати дозволять пацієнтам розуміти за що і скільки вони мають заплатити, бо держава зараз неспроможна на 100% покрити все. І це річ, яка відрізняє нас від інших: ми говоримо правду. Інші кажуть, що в нас безкоштовна медицина. 

М.Т.: Уточніть, коли ми зможемо побачити гарантований пакет послуг, у разі, якщо законопроекти ухвалять до кінця сесії? Коли людина зрозуміє, за що і скільки вона має заплатити? 

У 2018 році починається зміна на первинній ланці: підписання договорів з сімейними лікарями або педіатрами. Ми розпочнемо деякі пілотні програми щодо гарантованих послуг, де, скажімо, пологи будуть оплачені Національною службою здоров'я. Восени буде затверджений список тих послуг, які надаються на первинній ланці. Вони створюватимуться на базі всесвітньої системи класифікації - діагностично-споріднених груп (diagnosis-related group — ред.). Ми вже маємо програми від Світового банку, за якими навчаємо лікарні, як користуватися DRG, як порахувати, скільки коштуватимуть їхні послуги. Цього року ми маємо дати тарифікацію. В нас багато інформації від «Укрзалізниці», деякі регіони вже пішли вперед і порахували вартість своїх послуг (наприклад, Кропивницький і Полтава).

С.К.: В умовах децентралізації в регіонах можуть відрізнятися ціни на співоплату за одну і ту саму послугу?

Коли буде державна програма, будуть єдині тарифи по всій країні.

С.К.: А якщо у нас, наприклад, підвищується мінімальна заробітна плата, знижуться або підвищується рівень інфляції, як корелюватиметься рівень співоплати?

Послуги не можна буде скорочувати. До того ж у прикінцевих положеннях законопроекту прописано, скільки додатково кожного року ми вимагаємо від держбюджету. Тобто, я думаю, що гарантований пакет щороку буде лише розширюватися. Розподіл бюджету на охорону здоров'я залежить від того, що подає міністерство і Кабмін, рекомендацій Президента, і, врешті, від голосування Ради. Коли ми є, в певному сенсі, заручниками бюджету, єдиний спосіб гарантувати певну кількість коштів — зафіксувати законом єдиний відсоток. Зараз так відбувається лише з обороною: РНБО підтримала виділення 3% бюджету. Ми так само можемо сказати, що охорона здоров'я – питання національної безпеки. Зараз ми робимо лише перші кроки до більш ефективного використання коштів, далі - зможемо просити більше з бюджету, а потім - вкласти у нього певний гарантований нам щорічний відсоток. Жодна країна в світі не має досить коштів на охорону здоров'я. Ми пропонуємо зробити перший крок - відійти від системи Семашко, у якій ми підтримуємо лікарні, і перейти на систему страхування, де ми оплачуємо медичні послуги та лікування. Другий крок - починаємо наші реформи на первинній ланці, бо там є превентативна медицина та раннє виявлення хвороб.  

Фото: Макс Требухов 

«Ніхто не скорочуватиме існуючі пільги»

М.Т: Ви часто згадуєте про те, що нові законопроекти гарантуватимуть медичну допомогу для учасників АТО, але ніколи не говорили, як конкретно. Розкажіть, на що можна буде розраховувати військовим? Як медична допомога зміниться для них?

Тим, хто має поранення і інвалідність після АТО, буде гарантована відсутність співоплати за медичні послуги до кінця життя. Держава завжди буде оплачувати їхнє лікування. Це відбуватиметься за принципом того, як ми допомагаємо платити за комунальні послуги тим, хто має фінансову потребу.

М.Т.: Тобто варто чекати на медичні субсидії? Хто на них зможе претендувати?

Це в процесі напрацювання. Ніхто не скорочуватиме існуючі пільги для певних категорій громадян: чорнобильців, людей з інвалідністю. Так само в нас є додаткові програми для онкохворих, пацієнтів з ВІЛ та туберкульозом. Зараз навмисно поширюють ідеї, ніби закони відміняють всі попередні програми. Це неправда. Просто субсидії будуть по-іншому виплачуватися. Ніхто не хоче залишити українців без лікування та фінансових гарантій. Зараз ми не маємо фінансових гарантій, бо за нас майже ніде ніхто нічого не платить. Ми самі за себе.

Ми ж хочемо сказати: “Ось це гарантовано, а на це буде співоплата. Якщо ви не зможете заплатити, держава вам допоможе. Ви зможете звернутися до місцевої влади, яка буде мати свою програму”. Згідно децентралізації, багато коштів залишається на місцевому рівні. Їх можна направити на користь пацієнтів. В «Укрзалізниці», наприклад, повно коштів на медицину, а тому вона буде гарантувати для своїх співробітників 100% покриття співоплати. Для пенсіонерів можемо мати окрему програму, як у США. Зараз ми допомогаємо їм з енергетикою через субсидії. Колись ми давали субсидію, щоб ціна була неправдиво знижена, а пільги отримували всі. А зараз ми говоримо про ринкову ціну - допомагаємо тим, хто сам не може сплатити, що справедливіше. Бабусі, яка має 2500 гривень пенсії і потрапляє в лікарню на планову операцію, у співоплаті повинна допомогти держава. Але допомога має бути цільовою, поширюватися на тих, хто справді її потребує. 

Фото: Макс Требухов 

С.К.: Скільки ви собі даєте часу для того, щоб напрацювати цей механізм з субсидіями?

Ми переходимо на нову систему фінансування лише частково, дуже мінімально в 2018 році. І це, знову-таки, зміна, яку внесли наші депутати. До нової системи повноцінно ми перейдемо лише в 2020 році.

Між читаннями були запропоновані деякі хороші поправки — законодавчо гарантувати відсутність тарифу співоплати в лікуванні дітей, безкоштовні пологи. В спеціалізованих лікарнях, як-от в Охматдиті, будуть продовжувати діяти окремі бюджетні програми. Ми, по суті, беремо одну бюджетну програму субвенції і міняємо її, залишаючи все інше.

М.Т: Нещодавно Прем'єр-міністр заявив, що перший комплекс “Охматдиту” введуть в експлуатацію в листопаді-грудні. Дати постійно змінюються, так само, як і продовжує зростати ціна будівництва. Коли нарешті лікарня відкриється для пацієнтів?

Коли ми були в «Охматдиті» з прем'єр-міністром, будівельник пообіцяв завершити роботи до 15 липня. Була неприємна ситуація з лінійним прискорювачем: його купили, але він три роки простояв запакований у підвалі і не використовувався. Нещодавно ми його встановили, а британські спеціалісти почали навчати наших лікарів, як його використовувати. В нас багато проблем не через те, що зараз відбувається, а через те, що відбувалось останні 4-5 років.

У фінансових звітах, наприклад, написано, що в конкретному місці встановлено трубу, але виявилося, що це - фейк, за який заплатили гроші: робітники перевірили, а тієї труби на місці немає, хоча – повтроюю – кошти за неї сплачено. По-друге, зараз у суді знаходиться 11 справ щодо “Охматдиту”. Тепер всі кошти залишаються в казначействі лікарні, а не опускаються на приватні рахунки. І ще одне важливе нововведення: раніше питання закупівлі вирішував будівельник і МОЗ, ми ж зробили “Охматдит” однією зі сторін-підписантів документів. Це - одна з тих речей, які я зробила особисто, хоча на мене дуже нарікали. Тепер, коли МОЗ подає дані щодо закупівель, підтвердити це своїм підписом має головний лікар. Коли ми це зробили, лікарня почала вносити свої пропозиції: “Можливо, нам не потрібно меблів на 20 мільйонів? Можливо, лише на 5, а решту перенаправимо на інші потреби?” 

Фото: Макс Требухов 

Я не буду підписувати рішення про закупівлю апаратів МРТ, які коштують три мільйони доларів, допоки не переконаюся, що вже є cпеціально обладнане приміщення для них. Це – відповідальність, яку я беру на себе. Я не хочу, щоб мільйони доларів лежали в підвалі роками. Досить історії з лінійним прискорювачем. Якщо 15 липня я побачу, що спеціально обладнане приміщення для МРТ наявне, я готова буду одразу підписати документ на закупівлю обладнання. І воно буде в нас уже за три місяці: 1 місяць - оголошення тендеру, 1 місяць — тендер, 1 місяць на доставку. Ми вже закінчили будівництво лабараторії, тепер чекаємо, коли прийде обладнання. В багатьох консультаційних кімнатах скоро з'являться меблі.

Я би хотіла, щоб все було зроблено правильно, якісно, без корупції, найкраще для наших дітей. Навіть якщо будівництво спізниться на один чи два місяці, для мене головне, щоб це було побудовано у найкращому вигляді. 

М.Т.: Після закінчення контракту головного лікаря “Охматдиту”, МОЗ провів перший відкритий конкурс на посаду. Минулого тижня, одноголосним рішенням комісії, новим головлікарем стала Ірина Садов'як з Коломиї. Як далі МОЗ працюватиме з новим керівником найбільшої дитячої лікарні? 

Як ви знаєте, ми мусили проводити додатковий конкурс. На другий етап прийшла набагато потужніша група кандидатів. На наш погляд, Ірина Садов'як мала правильні погляди щодо майбутнього лікарні. У своєму місті вона була однією з перших, хто відкрив реанімації для батьків. Її філософія дуже схожа на нашу: більше відкритості, прозорості, спілкування з батьками, покращення умов для пацієнтів, поінформованість щодо перебігу лікування. Вона не просто лікар, а й менеджер. Пані Ірина вже була в Києві два рази, подала всі документи для спецперевірки.

З головними лікарями ми підписуємо контракти від 3 до 5 років фактично без випробовувального терміну. До контракту також додаються вимоги і завдання, які потрібно виконати за час роботи, а тому, у разі їх невиконання, договір може бути розірвано раніше. Сподіваюся, у роботі пані Ірині допоможе наглядова рада, з якою вони вже познайомилися. Цього тижня в Київ приїде лікар однієї з найбільших лікарень Ізраїлю. Він консультуватиме нас щодо менеджменту і пропише програму, щоб ми могли навчати головних лікарів - від амбулаторії до “Охматдиту”. Він же буде ментором у навчанні пані Ірини щодо адміністрування лікарні. Ми хочемо, щоб “Охматдит” був взірцем в усьому: не лише в оснащеності, а й в адмініструванні та підходах медичного персоналу, прозорості фінансування. “Охматдит” залишається, і завжди буде державною національною лікарнею, але ми хотіли б, щоб він став некомерційним підприємством. Це дасть змогу підвищити зарплати працівникам, по-іншому адмініструвати, ефективно використовувати кошти. Сподіваємося, пані Ірина почне працювати до кінця літа. Тоді ж ми відкриємо і діагностичний центр.  

 М. Т.: Повернімося до змін в медицині. Зараз пацієнти постійно чують про реформи, протоколи, гарантовані пакети і договори. Вони цим розгублені. Що ви радите їм робити зараз? Чи треба вже підписувати договори з лікарями? Які конкретні кроки треба зробити, щоб користуватися медичними послугами після ухвалення законів?

По-перше, раджу знайти собі сімейного лікаря, або педіатра для дитини. Від першого липня, сподіваюся, пацієнти зможуть підписувати з ним договір. По-друге, користуйтеся програмою “Доступні ліки”: йдіть до лікарів, беріть рецепти, знайдіть аптеку, яка надасть вам безкоштовні або з маленькою співоплатою медикаменти. Не слухайте міфів, що ваших ліків немає, або що програма діє лише для певних пільгових груп. Вона — для всіх. Замість самолікування, підіть до свого лікаря. Шукайте інформацію, як буде розвиватися програма далі. На вторинній ланці в лікарнях має бути інформація про наявність ліків в закладі. Якщо вам відмовляються надати ліки, пишіть чи дзвоніть нам, або на урядову гарячу лінію.

По-третє, не вірте в те, що говорять у якихось ток-шоу, сприймайте критично те, що пишуть у медіа, йдіть до першоджерел: подивіться закони, почитайте пояснення на сайті МОЗ. Зараз шириться багато міфів і чуток. В Україні не закриваються лікарні. Госпітальні округи ще навіть не почали працювати, а тому через них ніщо не могло закритися. Лікарі в селах не зникнуть. Система охорони здоров'я буде мінятися. Так, це не станеться ні за день, ні за тиждень, ні за рік. Зміни на первинній ланці будуть помітні вже від липня і їх запустити важко, бо це — перший крок.