Медицина з калькулятором

Моя знайома, Марина Сергіївна*, останнім часом дуже нервується через реформу Херсонської дитячої обласної клінічної лікарні, де вона працює. Лікарня нещодавно стала називатися вже не комунальною установою обласної ради, а комунальним некомерційним підприємством ради.

Тепер у колективі знайомої ходять чутки про «велике скорочення кадрів». Бо один корпус взагалі закриють і здаватимуть в оренду. А жіночці до пенсії залишилося ще пару років, і де вона, в  поважному віці, знайде нову роботу, щоб до тієї пенсії якось дожити?

Марина Сергіївна каже, що спілкувалася з колегами з інших лікарень, бо всі ж тепер переходять на «нові рейки», - там люди теж  переймаються, що з ними буде. І ніхто доступно не може пояснити, до яких наслідків та реформа призведе.

Нагадаємо, Міністерство охорони здоров’я ще з 2017 року рекомендувала  органам місцевого самоврядування реорганізувати медзаклади: перевести їх з комунальних установ в комунальні некомерційні підприємства. Цей процес називають автономізацією закладів охорони здоров’я.

У цьому році рекомендація стала умовою «виживання». Бо з 1 січня 2020 року комунальні установи не зможуть отримувати фінансування із державного бюджету. Держава переходить на інший принцип фінансування медзакладів (Закон України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення»): замовляти лікарням конкретні  послуги для населення і розраховуватися лише за виконані роботи. Такі послуги для пацієнтів мають бути повністю безкоштовними. А угоди лікарні укладатимуть  з Національною службою здоров’я  напряму, без «посередників» у вигляді, наприклад, обласної влади.

«Роза вітрів» медичної субсидії

У чому сенс, та як це може працювати, частково можна зрозуміти на прикладі Музиківської ОТГ. Бо ця громада першою в області (а може й в країні), почала втілювати принцип медичної реформи «гроші йдуть за пацієнтом» не лише в першій ланці медицини (сімейні лікарі), а й на рівні вторинної допомоги, тобто на рівні оплати послуг лікарні.

Громада зробила безпрецедентний для країни крок ще два роки тому: відмовилася від послуг районної Білозерської лікарні й перейшла на обслуговування у міських лікарнях Херсона. Одна з головних причин, крім якості послуг та зручності проїзду - фінансова.

Всі «медичні» кошти досі спочатку надходять до місцевих бюджетів у вигляді субсидії, яку нараховують «по середньому», залежно від кількості населення або кількості ліжок у лікарнях. А потім на сесії ці кошти місцеві депутати розподіляють вже до відповідних установ. По суті, ця процедура формальна, але по факту - ні: поки депутати не проголосують, кошти  лікарня не отримає.

Музиківська сільська амбулаторія першою в області отримала акредитацію від Мінздоров’я. Голова громади Олександр Лейбзон (перший зліва) показує журналістам як влаштована «їх медицина».

Білозерська райлікарня вимагала, щоб всю субсидію із бюджету Музиківської ОТГ на вторинні медичні послуги повністю переказували їй. До речі, переважна кількість  об’єднаних громад досі працюють з райлікарнями саме за таким принципом: отримали «вторинку», одразу спрямували її до медустанови і «голова не болить». А Музиківська громада звикла рахувати кожну  копійчину, тому хотіли платити «не загалом», а - за результат.  Тож мешканці Музиківської громади стали обслуговуватися в Херсонській міській клінічній лікарні ім. Євгена Карабелеша та Херсонській міській клінічній лікарні ім. Афанасія і Ольги Тропіних. Голова ОТГ Олександр Лейбзон домовився з головними лікарями цих установ, що платять  «не взагалі», а за кожну надану жителям їх сіл конкретну послугу, тобто «по факту», і без усіляких «благодійних внесків».

Отже, кожна лікарня звітує щомісяця скільки пацієнтів з громади у них було, скільки  коштів на їх лікування витрачено, а ОТГ всі ці витрати повністю компенсує. З тих пір жителі сіл Музиківської ОТГ майже забули, що таке купувати ліки за свій кошт, і що таке «благодійна пожертва» у вигляді туалетного паперу, серветок чи миючих засобів для відділення, або - «добровільно-обов’язкова вдячність» за операцію.  До них навіть не підходять з такими пропозиціями, бо, як кажуть, зокрема, працівники лікарні ім. Є. Карабелеша: «приїде той навіжений Музиківський голова, всім місця буде мало».

Як не дивно, але і лікарі задоволені. Щонайменше, у фахівців вже серце не болить - як рятувати людину, у котрої грошей немає.

Але. Допоки лікарні мають статус комунальних установ, вони не можуть напряму отримувати кошти з інших джерел, ніж місцевий бюджет. Тому Музиківська ОТГ була вимушена укласти угоду про медичні послуги не з лікарнями, а з міською владою. І оплата за лікування селян йде спочатку до бюджету Херсона. А сесії міськради відбуваються один-два рази на квартал, та ще й переносяться, бо буває   багато питань. Тож музиківські кошти до лікарень надходять із затримкою.  Тому іноді пацієнтам доводиться й досі самим купувати препарати.

На базі Музиківської ОТГ постійно знаходиться Білозерський районний пункт екстреної допомоги. Швидка обслуговую не тільки села громади, а й навколишні населені пункти.

Ось за таким принципом, «гроші йдуть за пацієнтом», з нового року мають працювати всі ланки медицини, всі заклади охорони здоров’я. 

Крім того, будучи некомерційними підприємствами, лікарні вже зможуть офіційно заробляти на своїх послугах. Наприклад, держава не має намір фінансувати лікувально-оздоровчу фізкультуру, фізіотерапевтичні процедури. Але заклад може надавати їх платно. Бо додаток «некомерційне» не означає, що не можна заробляти. Це значить інше: всі отримані кошти мають інвестуватися в заклад. Крім того, головний лікар отримує право  вирішувати (а не чекати дозволу чи вказівки «зверху»), куди спрямувати кошти в першу чергу: купити нове обладнання, виплатити премії або зробити   термомодифікацію закладу, запровадити енергозберігаючі технології, зменшивши витрати на комунальні послуги. Або надати вільне приміщення комусь в оренду, і теж на цьому заробити.

Тобто, медзаклади будуть більш самостійними, автономними. Але він же, головлікар, й  відповідатиме за результат, за якість медичних послуг. І якщо якійсь послуги будуть неякісними - то держава їх у цьому закладі замовляти не буде, не буде фінансувати.

Тобто, заміна КУ на КНП - це не просто зміна «вивіски». Щоб змінити статус, закладу треба подолати сім бюрократичних процедур , зареєструватися як нова юридична особа. А потім заново отримати ліцензії та підключитися до електронної системи охорони здоров’я.

Торік на Херсонщині автономізувалися всі первинні ланки, тобто сільські амбулаторії, потім майже без проблем почали переходити на нові рейки і районні (за винятком Високопільського району - там сесію не призначали 9 місяців, тож депутати не голосували за зміну статусу лікарні) та міські заклади. Але коли зайшла мова про обласні лікарні - спалахнув скандал.

 Як відмовитися від «курки, яка несе золоті яйця»

Виявляється, справа не лише в бюрократії. Пам’ятаєте, чому в липні до Херсонщини приїжджав заступник міністра охорони здоров’я  Павло Ковтонюк (саме він відповідає за реформу фінансування системи охорони здоров’я)? Бо обласні депутати звернулися до Кабміну та Верховної ради з вимогою загальмувати реформу ще на рік. Тобто, щоб обласні медичні заклади могли «сидіти на субсидії» ще й у 2020 році.  

Заступниця голови Херсонської облради Оксана Рукавішнікова пояснила тоді Павлу Ковтонюку, що питання про автономізацією навіть «не виносили з комісії» облради, тому ні на Президії його не розглядали і не подавали на сесію через декілька причин. Але основна причина - фінансова. Адже з нового року облрада має співфінансувати лікарні. За приблизними розрахунками, лише на сплату комунальних послуг та енергоносіїв з обласного бюджету треба виділити десь 250 млн. гривень, та ще й комп’ютери закупити. Але такі витрати для дотаційної Херсонщини - дуже великі:

Заступниця голови Херсонської обласної ради Оксана Рукавішнікова

Павло Ковтонюк відповів доволі категорично:  паливно-мастильні матеріали або комунальні послугу - це не питання міністерства. І підкреслив: Національна служба здоров’я укладатиме угоди не з кожним закладом, а лише з тими, що надають якісну послугу. Скажімо, якщо лікарня приймає менше ніж 400 пологів на рік, то послуга її гінеколога може бути небезпечною і для жінки, і для дитини, бо він втрачає свої професійні навички. Тому НСЗ не купуватиме таку послугу в цієї лікарні. Так само і з  інсультами. Є два типи інсультів,  їх лікування кардинально різне. Якщо неправильно визначити тип і застосувати до нього методику боротьби з іншим типом інсульту, людина може померти. І лікарю відводиться лише кілька годин для діагнозу. Найкращий засіб «швидкого реагування» -  комп’ютерна томографія. Тому НОЗ не купуватиме послугу «лікування інсульту» в  лікарні, де немає томографії.

Тобто: якісніше послуга - більше пацієнтів - більше державних коштів. Неякісна послуга - то й державного фінансування немає. Але якщо НОЗ купить послугу - то все лікування для пацієнта має бути безкоштовним. А лікування інсультів та інфарктів держава оплачуватиме за найвищим тарифом, бо  це найпоширеніша проблема в населення. Але як саме, за якими тарифами буде сплачуватися та чи інша послуга - поки розраховується. Втім, у бюджеті вже закладено більше коштів на медицину, ніж торік. І повернення до старої системи - не буде, - поставив крапку в зволіканні заступник міністра:

Заступник міністра охорони здоров’я України Павло Ковтонюк

Підводна частина айсбергу

Однак  медична реформа - це не просто перехід закладів здоров’я із бюджетних установ у автономні підприємства та зміна напрямків грошових потоків. Це лише «верхівка айсбергу». А що змінюється кардинально, чого поки ми на собі не відчули - пояснив керівник Херсонського обласного центру громадського здоров’я Юрій Ромаскевич.

Цей заклад першим з обласних подолав увесь шлях з комунальної установи до комунального неприбуткового підприємства. Це дійсно не просто, іноді ситуації були майже анекдотичними. Наприклад, спочатку депутати проголосували за рішення, де зміну статусу закладу виклали з неправильним формулюванням. Тому питання довелося повторно виносити на розгляд сесії. А потім казначейство не знало, як перевести кошти з рахунку ліквідованого КУ ХОЦГЗ на рахунок новоутвореного КНП ХОЦГЗ. А то були кошти міжнародних донорів, зривалася реалізація проекту.  І запитань на цьому шляху досі більше, ніж відповідей. Тож шукають, як краще подолати перепони разом із колегами з інших регіонів.

На запитання, що реформа принесла/принесе людям, Юрій Ромаскевич відповів так:

«Лайте Уляну Супрун скільки завгодно, лайте за її характер, але вона перший міністр, який дав пацієнту право вибору лікаря. У вас раніше вибір лікаря був? Ні. І коли лікар вимагав хабар - не могли піти до іншого. Тепер вибір з’явився. Це величезний позитив. Далі, всім відома така класна фраза - «гроші ходять за пацієнтом». А я додаю - за здоровим пацієнтом. Тобто сімейному лікарю стало вигідно, щоб його підопічні були здорові. Будете сміятися, але це дійсно так. Знаєте чому? Тому що договори з населенням укладені,  ставка фіксована, гроші йдуть, а чим менше ви хворієте, тим менше він на вас витрачає часу. І тому він більше стане займатися профілактикою. Я в цій галузі пропрацював 7 років головним терапевтом. І знаєте, за що я картав своїх терапевтів? Що не думали, які ліки призначають. Ось вам приклад. Є два препарати, які знижують тиск. Більш ефективний - Б., але він на той час коштував 180 грн. А є ще Дарницький Н., він поступається в ефективності десь на 10-15%, але коштує лише 8 грн. 70 коп. Скажіть,  кожна бабуся може дозволити собі купити Б.? Бо у неї півтори тисячі гривень пенсія. А не  прийматиме препарат - «зірветься» в інфаркт чи інсульт.  А Дарницький Н. - купить і буде в неї  нормальний артеріальний тиск. Знаєте, чому в нас захворюваність інсультом більша  у 8 разів, ніж в Норвегії? Неконтрольований артеріальний тиск. Тепер, якщо до бабусі з клінічними кризами  викликатимуть швидку, то це - дефект роботи сімейного лікаря. А коли з нього за цей дефект знімуть бонуси, - він підніметься й піде до тієї бабусі, зайвий раз перевірить, як вона почувається, чи приймає препарати, чи правильно харчується. Тобто буде займатися тим, чим має займатися в першу чергу: профілактикою. Тоді і флюорографію вчасно людям зробить, і онкологію виявить на ранній стадії.  

Тепер дивіться, що відбувається в лікарнях. Припустимо, я  головний лікар комунального закладу і у мене є кілька співробітників, які мені зовсім не потрібні. Але - є затверджений штатний розклад, я не можу того співробітника звільнити, правильно? А завтра - я вже керівник КНП, і у мене з’явилася можливість заманити до себе висококласного фахівця, за якого з держави ще й гроші будуть платити закладу. І постане питання: запропонувати йому зарплату вдвічі більшу; або й далі тримати двох криворучок. Що я виберу? Тепер  далі - у нас в області на 10 тис. населення - 30 лікарів. Це найнижче  в Україні, середня кількість по країні - 45.  І кадрів не вистачає. А в Англії - 18, їм цього «чомусь» вистачає.  А назвіть, будь ласка країну, де кількість гінекологів перевищує кількість лікарів первинної медико-санітарної служби. Така є тільки одна, Україна. Бо це роками формувалося: батьки прилаштовували своїх дітей на «теплі» місця: виводилися ставки терапевтів, замість них заводили ставки гінекологів. 

Далі. Ви давно були в стаціонарі? Сходіть і подивіться, скільки там людей, хто з них   дійсно «лежачий». А хто може обслуговуватися в денному стаціонарі поліклініки. Уявіть, як це лягає на фінансові ресурси. Подивіться на ці сараї-лікарні,  на їх утримання, на їх утеплення, освітлення,   штат цілодобовий. І з подивом виявите: половина цього  - не потрібно. Хто не зрозуміє реформи, той піде з системи. Якщо правильно все зробити, то лікарів, яких зараз не вистачає, буде надлишок. Але якщо це зробити правильно.

Але треба розуміти ще одну найважливішу річ: поки в лікувальному закладі не з’явиться та людина, яка буде справжнім менеджером, - нічого не зміниться. А коли з’явиться менеджер, там зникнуть хабарі. Бо там вже немає місця лікарській кишені. Пацієнт чітко бачить, які послуги платні та скільки коштують, а які - безкоштовні. Те, що платне - йде та платить у касу. Однак і лікарський гаманець наповнюється зі ставки, і наповнюється непогано: 12 чи 13 тисяч зарплата - це сьогодні реально, вже є в Новій Каховці. Більш того, ті люди, які сьогодні йдуть в ту поліклініку, з подивом дізнаються, що у них є нормальні безкоштовні обстеження.  А херсонці цього ще не бачать.

Ось така вона реформа, з калькулятором та зміною свідомості.

* Ім’я змінено з етичних міркувань.