Перші кроки медичної реформи. Один день з лікарем сімейної медицини
Медична реформа змінила принцип підходу до охорони здоров’я українців. Основна ідея, що лежить у фундаменті нових змін — пацієнт у центрі уваги. Але як це виглядає на практиці?
Що змінилося для хворих, медиків та лікарень? Онлайн-газета «Вгору» намагалася знайти відповіді на ці питання, провівши один день з Володимиром Шльонським, сімейним лікарем у райцентрі Олешки на Херсонщині.
"У вас цукровий діабет. Через це можуть бути проблеми з нижніми кінцівками, — пояснює пацієнту інфекційного відділення Олешківської центральної районної лікарні (ЦРЛ) Володимир Шльонський. — Судини стають тоншими, кров погано циркулює, тому холонуть ноги. Тож потрібно за цим ретельно слідкувати. Ліки я вам прописав, наступного разу прийду завтра".
Ранок. Ми виходимо на ґанок перед палатою. Хоча Шльонський і сімейний лікар, він підміняє завідуючого інфекційним відділенням Олешківської ЦРЛ, поки той поїхав на курси ультразвукової діагностики. Опанування новими навичками дозволить завідуючому працювати паралельно, щоб отримувати більшу зарплатню.
"Скажімо, я зараз отримую близько 12,5 тисяч гривень, тому що відношуся до лікарів першої ланки, реформованих, — пояснює Володимир. — А всі спеціалісти, у тому числі завідуючий інфекційним відділенням, все ще отримують зарплату за старою системою. Тож я згодився його підмінити, але не заради грошей, скоріше для практики".
Знову заходимо до відділення, там на нас вже чекає черговий пацієнт, колишній вчитель Шльонського — В’ячеслав Петер. Олешки — місто з населенням 25 тисяч, всі знають одне одного якщо не навіч, то через спільних знайомих. Володимир народився в Запоріжжі, виріс в Олешках. Навчання та інтернатуру закінчував у Дніпрі, там же отримав досвід роботи медбратом. З 2015 року повернувся до рідного міста працювати в місцевій лікарні. «Ось такий був учень, о!», — піднімає великий палець вгору Петер, чекаючи поки Шльонський заповнить необхідні документи і почне огляд.
В’ячеслав Петер (зліва) та Володимир Шльонський.
"В інфекційному відділенні я отримав за місяць роботи на півставки 1950 гривень, — розповідає Володимир, відпустивши колишнього вчителя. — Бувало, затримувався після основної роботи до сьомої вечора. У поліклініці амбулаторний прийом з восьмої ранку до тринадцятої години і тут продовжував до дев’ятнадцятої. Ставлю діагнози, прописую лікування тяжко хворим. Це дуже необхідний досвід для власного лікарського розвитку".
Майже одразу після Петера починають заходити пацієнти, і найближчі півтори години Володимир безперервно зайнятий.
Сучасна медична реформа в Україні проводиться за моделями Великобританії, Канади, Нідерландів, Японії. У цих країнах зміни розпочалися ще 20 років тому з реформ первинної ланки і тривають донині. За цей час там значно виріс поріг життя, різниця з Україною становить 10 і більше років. На сьогодні, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, найбільш ефективна модель охорони здоров’я населення та, коли 80% звернень приймають саме сімейні лікарі — педіатри або терапевти. Раніше, якщо в терапевта виникали питання, наприклад, стосовно горла хворого, або йому необхідно було зробити кардіограму, він відправляв хворого до вузького спеціаліста, а той вже призначав подальше лікування.
Наразі в Україні впроваджується так званий gate keeping — це утримування пацієнта на первинному рівні. За рахунок тому, що в лікарів є обладнання та навички робити огляд пацієнтів (ведення вагітних, огляд жінок, ЛОР-маніпуляції, накладання швів, тощо), вони намагаються утримати і лікувати пацієнта на своєму рівні, направляючи його до вузького спеціаліста тільки в особливих випадках.
Тепер на прийомі у сімейного лікаря можна одразу зробити кардіограму.
Що це дає? Передусім пацієнту з самого початку не треба бігати по різних фахівцях. Бо тепер його лікує один спеціаліст, а не 15. До реформи відвідувачі лікарень самі записувалися до кількох фахівців на огляд, отримували кілька різних методик лікування, радилися зі знайомими та обирали, на їх думку, найдієвіший спосіб позбутися хвороби. Результати та наслідки були слабко прогнозованими, відповідальність за здоров’я хворого ніхто на себе не брав. Тепер лікування здійснюється тільки через свого сімейного лікаря та підписану з ним декларацію.
"Реформу вторинної ланки планують провести за принципом первинної, — пояснює Володимир Шльонський. — Тобто, з лікарями теж будуть підписувати декларації. Маєш більше декларацій — отримуєш більше грошей. У мене наразі 1950 декларацій, але якщо я візьму більше пацієнтів, то вступає в силу понижуючий коефіцієнт і я отримаю менше грошей. Та й впоратися з такою кількістю людей буде складно".
Пішли на огляд? — запрошує Володимир.
Ми проходимо напівпорожніми палатами. До реформи для фінансування лікарень кошти зі всеукраїнського бюджету виділялися на область, де їх розподіляли на райони і потім - на лікарні. Гроші на лікарню визнчалися пропорційно до кількості ліжок, яка встановлювалася відповідно до кількості мешканців населеного пункту. Сьогодні Національна служба здоров’я України (НСЗУ) платить за кількість підписаних декларацій, тобто конкретно за кожного пацієнта. Але ці зміни стосуються поки що лише первинної ланки.
Володимир Шльонський порівнює кількість кисню в крові у себе та в пацієнта. Комунікація з пацієнтами — одна зі складових лікування.
"Спеціалізовані лікарі самі з нетерпінням чекають, коли їх вже реформують, — посміхається Володимир. — Коли поруч з тобою фахівець отримує в 2,5-3 рази більшу зарплату, це інколи створює напружені ситуації".
Закінчивши огляд пацієнтів, вирушаємо до основного місця роботи Шльонського, амбулаторії Олешківського центру первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД). Зайшовши до кабінету, Володимир вмикає комп’ютер, кондиціонер та дістає з шафи лікарське приладдя. Нові меблі та обладнання з’явилися після перших закупівель у рамках співпраці з НСЗУ:
"Тепер у кабінеті лікаря має бути певне оснащення. Це і швидкі тести, і отоскопи, щоб слухові проходи оглядати, і офтальмоскопи, і кардіограф..., — перераховує Шльонський. — Раніше цього не мали. Наша лікарня почала отримувати гроші, тож ми змогли і кондиціонери встановити, і нові меблі придбати. Нам навіть ручки купили і клей. Я подумав, що це жарт, але мені через місяць знову принесли ручку, клей, зошити, халат, рушник, тож я певний час був у шоці".
Нове обладнання в кабінеті — вже не новина як для пацієнтів, так і для лікарів.
Згодом до Володимира заходить заступник директора з медичного обслуговування населення — Наталія Ткаченко. Разом вони починають складати перелік необхідних аналізів, що має зробити кожен пацієнт. Десь за 10 хвилин ми з Наталією залишаємо Володимира та проходимо до її кабінету.
За спеціальністю Наталія — лікар-акушер, але цю спеціалізацію вона поєднує із роботою заступника директора та завідуючої Олешківського ЦПМСД. До складу останнього входять 6 амбулаторій, 2 ФАПа та 11 фельдшерських пунктів. Наталія пояснює: згодилася на ці посади для розвантаження лікарів первинної ланки, щоб вони могли більше уваги приділяти пацієнтові.
Наталія Ткаченко та Володимир Шльонський.
"У нас збільшився час на прийом пацієнтів, — розповідає Наталія. — Раніше було 5 хвилин, тепер маємо 20. Запитати як справи, як мама-тато себе почувають, де відпочивав — це теж необхідно. Ми намагаємося робити максимум для відвідувачів. Спеціально відкрили на першому поверсі кабінет долікарського прийому. Якщо людині погано, то не треба підніматися на другий поверх, не дай Боже, щось трапиться. Одразу проведуть у перший кабінет, дадуть води, а там вже є медсестра, яка одразу йде до пацієнта, виміряє йому тиск, температуру, швидко тест на тропаніни (ранні ознаки визначення інфаркту міокарда), а скоро ми й електрокардіограф туди поставимо".
Склад Олешківського ЦПСМД.
Пацієнт не повинен через силу заставляти себе йти в лікарню, коли розуміє, що йому туди треба неодмінно, впевнена Наталія. Тож коли Володимир знайшов грантову програму від USAID щодо перетворення лікарні на Успішний центр передового досвіду, вагань щодо подачі заявки ні в кого не було. Головна мета програми — змінити принцип ставлення до пацієнтів, показати, що персонал в комунальних закладах може бути не менш привітним та професійним в обслуговуванні хворих, аніж приватна структура. Заявку написали, переклали та відправили… і стали одним з 15 центрів-переможців з усієї Україні.
Як проводити стратегічне планування, як поліпшити якість обслуговування пацієнтів та сервіс у закладі, як вміти себе презентувати, як зробити нові та сучасні клінічні протоколи, як розробити власний брендбук? Ці та інші питання постали після початку участі в програмі, розповідає директорка Олешківського центру Світлана Сердюкова:
"Ми отримали 18 тисяч доларів США на діяльність, пов’язану з грантом. І одразу подумали: «Супер, зараз як накупимо собі новенького обладнання!», — згадує Світлана. — Але ж ні, у тому й суть програми: ми повинні змінити ставлення пацієнтів до нас. Тож разом зі спеціалістами ми розписали своє подальше перетворення на наступні п’ять років, що ми хочемо досягти та як".
Директор Комунального неприбуткового підприємства Олешківський центр первинної медико-санітарної допомоги Світлана Сердюкова.
Пацієнт, який уклав з тобою декларацію, забезпечує тобі дохід. Тож лікар має в свою чергу забезпечити йому ті медичні послуги, які гарантовані державою Україна, переконані в Олешківському центрі. Але часто люди не приходять на необхідні обстеження, не знають, яка їм потрібна вакцина або взагалі забувають прийняти пігулки. Чому, за прикладом інших країн, олешківський медперсонал не може зателефонувати і нагадати пацієнту про його здоров’я? У цих прикладах і криється головна суть змін як медреформи, так і грантової програми, впевнена Світлана:
"Найголовніше, що ми побороли, — це наші черги, — продовжує Сердюкова. — Ніщо так не породжує невдоволення та скандали в лікарні, як черги. Саме через них пацієнти неохоче йдуть до лікувального закладу. Ви не потрапите в приватну клініку без попереднього запису — це зручно, але за це потрібно заплатити. Ми такий же медичний центр як приватна клініка, ми надаємо такі ж послуги, чому ми не можемо зробити запис на прийом по телефону? Тому наші пацієнти телефонують нам та записуються заздалегідь. Все це ми робимо для того, щоб в подальшому навчити наші сусідні ЦПМСД. Щоб вони підтягувалися за нами, і їх пацієнти теж могли отримувати якісні медичні послуги".
Медичний супровід пацієнта протягом усього життя, комфортне середовище для перебування в закладі та гідні умови для лікарів — масштабні цінності Олешківського центру, які вже втілюються в життя.
"Я запрошую спеціалістів, що пішли з медицини, повертатися. Нам дуже потрібні лікарі, — наголошує Світлана. — Змінилися умови роботи, ставлення до людей, зросла заробітна плата, змінилося все. Місцеві ради готові виділяти медикам землю або житло. У Новій Маячці двом молодим лікарям виділили будинок та допомогли зробити ремонт, Володимиру в Олешках надали 10 соток під власне будівництво. В ідеалі ми шукаємо людину, що відкрита до співпраці, до навчання. І цінністю її буде турбота про пацієнта, а не просто робота".
