Медреформа в дії: доступні й не дуже ліки

Навколо урядової програми «Доступні ліки» й досі точаться багато суперечок, хоча запроваджено її в країні вже майже 2,5 роки тому, у квітні 2017-го.

Маємо на увазі програму так званої реімбурсації для сердечників, діабетчиків ІІ типу (тобто, для інсулінозалежних) і астматиків. Таким пацієнтам препарати в аптеках видають безкоштовно або з невеликою доплатою (якщо аналог дорожчий, ніж оригінальний препарат). Звичайно, видають не всім підряд, а відповідно до діагнозу та затвердженого Міністерством охорони здоров’я переліку ліків. А держава компенсує аптекам їх вартість.

Спочатку за реалізацію програми відповідали обласні Департаменти охорони здоров’я. І перелік безкоштовних медикаментів був крихітним: для сердечників - 18 найменувань, для діабетиків - 2, для астматиків - 3. І на це у 2017 році виділили 500 мільйонів гривень.

Поступово перелік безкоштовних ліків ставав  ширшим. З 1 лютого цього року МОЗ України затвердив новий реєстр - п’ятий від початку дії програми. Тепер у переліку 258 препаратів, з них 64 є безоплатними для пацієнтів, інші – з невеликою доплатою. Найдешевший, що на 100% відшкодовує держава, коштує 4,76 грн, найдорожчий – 898,22 грн.

Чому держава пішла на такий крок

На час запровадження програми, за результатами дослідження в рамках проекту USAID «(Без)коштовна медицина», кожен другий пацієнт в Україні відмовлявся від лікування або відкладав його через брак коштів. І головна проблема - саме висока вартість медикаментів. На той час щодня від гострого інфаркту в країні помирали 22 людини. Власне, серцево-судинні захворювання були і поки що залишаються однією з головних причин смертності наших громадян. Не менше  хворих на бронхіальну астму та діабет ІІ типу, вони, щоб вижити,  вимушені щодня приймати ліки.

Це одна з причин, чому держава вирішила запровадити цю програму: врятувати та полегшити життя таким пацієнтам. Щоб їм не доводилося обирати: або купити щось поїсти, або - ліки.

Інша причина криється, як це не парадоксально, - «у головах пацієнтів». Дуже багато наших співвітчизників вважають за краще не звертатися до лікаря, а самостійно «прописати» собі лікування, тож скупляли/скупляють в аптеках все підряд  -  те, що, на їх думку,  може «допомогти». Тож одна з головних вимог програми – рецепт від лікаря. Без нього пацієнт не зможе отримати ліки ні безкоштовно, ні з невеликою доплатою.

Тож, згідно зі звітом Всесвітньої організації охорони здоров’я, за два роки скористалися програмою понад вісім мільйонів українців. А це - половина людей, які хворіють на серцево-судинні захворювання, діабет ІІ типу та бронхіальну астму. І для багатьох  програма - єдина можливість отримати необхідне лікування. Завдяки  «Доступним лікам» хворі отримали змогу лікуватися безперервно і не переривати курс через нестачу коштів.

Крім того, ВООЗ відзначила й «побічний» ефект програми - виробники зменшили вартість  37-и торгових найменувань лікарських засобів. Найбільше зниження  на препарат сягнуло 45%.

Але поряд зі схвальними відгуками про реалізацію програми є чимало її опонентів. Вони запевняють, що і перелік ліків недолугий, і аптеки працюють «не так», і ліки - «не ті». 

Тому журналісти «Вгору» вирішили розібратися, як все відбувається на практиці, зокрема, на прикладі Херсонщини.

Що не так

Аби охопити дещо полярні точки зору щодо ефективності програми «Доступні ліки», ми звернулися за коментарями до керівництва Департаменту охорони здоров’я Херсонської облдержадміністрації,  завідувачів аптек, сімейних лікарів та декількох «споживачів послуг» - херсонських пенсіонерів.

Автори відео Юлія Данилевська та Дмитро Багненко

З 1 квітня цього року урядова програма  реімбурсації лікарських засобів адмініструється не обласними Департаментами охорони здоров’я, а  Національною службою здоров’я. Реімбурсація, як ми пояснювали вище,  – це механізм відшкодування державою вартості ліків. З того часу, як  НСЗУ головує над «доступними ліками», компенсація відбувається за принципом «гроші йдуть за пацієнтом до аптеки».

Гроші йдуть в аптеку за тими, хто сам ледве дочвалає до цієї аптеки. Ця іронічна але справедлива ремарка невипадкова. Адже середній вік користувача програми «Доступні ліки»  – 67,5 років.

Виконувачка обов’язків міністра охорони здоров’я Уляна Супрун вважає: програма захищає людей похилого віку.

Пенсіонери «зручні» для програми, та чи зручна й зрозуміла вона для них?

Припустимо, сільська жителька похилого віку, яка все життя працювала в полі, заходить на сайт НСЗУ і намагається розібратися з плетивом інформації самостійно. Але осмислити прочитане з першого разу дуже важко навіть досвідченій людині з декількома вищими освітами. Бо доведеться читати, скажімо, ось це: «електронний рецепт забезпечує мобільність пацієнтів та нівелює географічні обмеження», або «перевірити деталізацію виписаних електронних рецептів за категоріями захворювань і лікарськими засобами можна завдяки дешборду». І одразу, без допомоги гуглу, ніяк не втямиш, що дешборд – це інформаційна панель із візуальним представленням даних.  Хоча й створили його для спрощеного пошуку. Пошуку виписаних та реалізованих рецептів. А ще для того, щоб пересвідчитись, які аптеки беруть участь у програмі «Доступні ліки». На цих картах є фільтр, за допомогою його можна обрати область, район та місто, які цікавлять.

Рецепт  є, а ліків - немає?

У Херсонській області на час підготовки публікації  виписали 94 498 рецептів, а отримали – ліки за 76 775. Різниця в цифрах трапляється ось чому. Пацієнт, взявши рецепт, не отоварює його одразу, а чекає допоки партія необхідного йому препарату надійде в аптеку. Якщо в селищах міського типу реалізовано на 686 рецептів менше, ніж виписано, а в Херсоні менше  на 1507, то статистична ситуація в херсонських селах дивує: 16 092 рецепти виписано, а отримали за ними ліки 562 рази. Це може бути пов’язано або з тим, що в селах не всі аптеки підключені до програми «Доступні ліки», або з тим, що аптеки не запаслися необхідним для населення переліком препаратів.

Автор інфографіки Лідія Білецька

У Департаменті охорони здоров’я головний терапевт Людмила Климюк розповіла:  в ті часи, коли Департаменту підпорядковувалася програма «Доступні ліки», було зафіксовано наступне. Наприклад, в Іванівці працювала всього одна аптека, яка  видавала препарати за електронними рецептами. Лікарі й фельдшери, знаючи своїх пацієнтів і назви препаратів, які їм потрібні, скуповували в аптеці ліки для всіх, а потім їх роздавали. Тому цілком ймовірно, що кількість  реалізованих рецептів менша за кількість виписаних.

Чому не всі аптечні заклади співпрацюють з програмою? На думку Людмили Климюк, причина в змінених вимогах НСЗУ: тепер аптеки повинні мати комп’ютерне обладнання, програмне забезпечення й підключення до Інтернету, які необхідні для роботи через систему.

Допоки Департамент опікувався програмою «Доступні ліки», кількість аптек-учасниць була більша. В 2017 році в Херсонській області  зареєстрували  207 аптечних закладів, а вже через рік їх кількість зменшилася до 183. Так, аптеки нічого не втрачають, приєднуючись до програми, але особливого зиску також не отримують. Керівництво аптечних закладів  має купувати необхідне обладнання за власний кошт, а провізори вимушені самостійно опановувати технічні вибрики комп’ютерної програми. Готовність до цього вимірюється рівнем професійного альтруїзму. Тому що програма діє на добровільних засадах - «долучатись або ж  ні», тож кількість аптек-учасниць коливатиметься.

Отже, в літніх людей виникає чимало труднощів, якщо аптека біля їх будинку не співпрацює з програмою. Тоді пенсіонери вимушені в спеку й холод вирушати на «аптечний променад» по всьому місту, вишукуючи необхідне для здоров’я. Адже користуються перевагами програми «Доступні ліки» переважно люди похилого віку (65%).

У комунальному аптечному закладі  на  площі Свободи в Херсоні нам розповіли, що «отоварити» рецепти можна в будь-якому місті України. І це одна з причин, чому кількість виписаних і реалізованих рецептів відрізняється: пацієнт отримав  папірець із хімічною формулою в Херсоні, а придбав ліки за рецептом, перебуваючи десь на відпочинку. Це впливає на статистику, яку ілюструють дешборди на сайті НСЗУ.

Електронний рецепт - «головний біль»

Головна мука і для аптекарів, і для клієнтів –  нововведений електронний рецепт, який з квітня цього року може бути виписаний лише тим сімейним лікарем, терапевтом або педіатром, з яким пацієнт уклав декларацію.

І тут треба сказати про ставлення сімейних лікарів до програми «Доступні ліки». На їхню думку, в переліку «доступних» препаратів лише якусь частку можна вважати справді ефективними ліками.   Претензії до урядової програми посилюються й через те, що механізм роботи з електронними рецептами дуже важкий. Лікарі не можуть звинувачувати літніх людей у тому, що «смартфонізація» пройшла повз них, тож трапляється під час прийому хвилин 15 йде на те, аби розблокувати кнопочний телефон. Якщо з мобільним пристроєм усе дуже важко, лікар спрощує процедуру, виписуючи код електронного рецепту на папірець. Окрім цього, терапевти допомагають тим пацієнтам, які не можуть часто відвідувати лікарню, - вони дають їм рецепти не на 30 днів, як це регламентовано програмою, а на 3 місяці вперед.

Сімейна лікарка клінічної лікарні ім. Корабелеша Ольга Олейник вважає саму ідею «доступних ліків» непоганою, додаючи, що є така категорія пацієнтів, яким «випишіть хоча б що-небудь», і не важливо, що лікарський засіб не дуже допомагає. Це зайвий раз засвідчує підвищений інтерес до користування безкоштовними послугами: «Чому б не отримати їх, якщо плату за це не вимагають, і невже даремно запроваджена така урядова щедрість?».

І це при тому, що для запобігання хворобі набагато ефективніший  інший препарат.  Але ні, безкоштовно так безкоштовно. Тож замість того, щоб надати пацієнтам кваліфікований огляд, лікарі витрачають час на виписування, розкодування й роздруковування електронних рецептів і  розблокування телефонів літніх людей.

Або ж лікарі вимушені пояснювати літнім пацієнтам, що не слід самостійно займатися виписуванням ліків. Деякі пенсіонери не можуть отримати від терапевта рецепт на безкоштовний препарат через те, що в них немає тієї хвороби, від якої вони прагнуть ковтати пігулки. Ми спілкувалися із жінкою, яка вважає, що в неї діабет і купує препарат за гроші, а не за програмою «Доступні ліки». Пацієнтка цим невдоволена, а сімейному лікареві залишається лише проводити виховні бесіди з неслухняними хворими, які самі собі лікарі.

На початку було важче

З одного боку тим, кому перелік «доступних» ліків не підходить, пощастило. Їм не довелося вистоювати в аптечних чергах. Але в 2019 році тісняви в аптеках, яка була рік або два тому, вже немає. У комунальних аптечних закладах користувачів програми «Доступні ліки» менше, ніж у приватних аптеках, бо саме приватні приділяють цій медичній програмі переважну кількість робочого часу.

Аптека «Еко-фарм» починала робити це одними з перших. Працівники поділилися з нами тим, що декілька років тому було справжнє «паломництво», яке супроводжувалося нецензурною лайкою на їхню адресу, через що одна людина навіть звільнилася. Деякі працівники не витримували того, що клієнти аптеки не завжди розуміли, що « комп’ютерна програма висне, все працює довго» через те, що персонал вимушений справлятися з технічними проблемами самотужки.

Покупцеві не збагнути, що, по-перше, аптечний заклад повинен вчасно поповнювати резерви «доступних» препаратів, стежачи, які лікарські засоби хочуть придбати найчастіше. По-друге, компенсація від уряду за ліки надходить, але через декілька тижнів, тож затарюватися препаратами аптека має спочатку за свій рахунок. По-третє, ніяких премій «аптека-лідер місяця» не передбачено, тому заклади працюють на волонтерсько-альтруїстичних засадах.

Ми мали провокативне питання до завідувачки приватної аптеки: «А може є плюс у тому, щоб аптеки в інших районах міста не долучалися до програми? Якщо тільки в центрі є аптечні заклади, які співпрацюють із «Доступними ліками», то це дає їм перевагу з точки зору бізнесу: є клієнти й великі черги – є обіг грошей і не встигають зіпсуватися препарати, адже люди скуповують ліки тільки в аптеках, які беруть участь в урядовій програмі». Проте  нас переконали, що аптекам не цікавий такий варіант,  вони пам'ятають ті черги, хаос і нецензурні коментарі відвідувачів: заклади зацікавлені, аби в кожному районі міста були точки, де людям буде зручно отримати свої ліки.

І ще, інтерес аптек полягає в тому, щоб медична реформа набула суцільного електронного підходу. На сьогоднішній день програма «Доступні ліки» працює тільки для трьох категорій: для пацієнтів, які живуть із серцево-судинними захворюваннями, бронхіальною астмою й цукровим  діабетом ІІ типу. На думку медичних працівників, щоб розвивати механізм медреформи, треба досягти комплексного переходу в майбутньому на електронні рецепти щодо всіх видів захворювань.

P.S. На 1 липня 2019 року, за інформацією Департаменту охорони здоров'я Херсонської ОДА, договір з НСЗУ уклали 48 суб’єктів господарювання Херсонської області, з яких 4 – комунальні заклади, 13 – ФОПів і 31 приватний заклад. За електронними рецептами надають ліки у 123 аптечних закладах.