"У реформі системи охорони здоров'я не винаходимо велосипед" - Уляна Супрун

Саме ці теми журналісти обговорювали на зустрічі з в.о. міністра охорони здоров'я України Уляною Супрун.

- Що, перш за все, потрібно зробити, щоб зрушити реформу охорони здоров'я?

- Реформа системи (охорони здоров'я - ред.) - ми не винаходимо якийсь велосипед. Це ті реформи, які було ініційовано у 2014 році, під кінець 2015-го року завершено роботу. Їх вже обговорили на слуханнях у Верховній Раді, були дві колегії Міністерства охорони здоров'я, обговорення з експертами, а стратегічний план, над яким працювали два роки, був виставлений на сайті МОЗу. Зміни до системи фінансування, коли державне фінансування йшло на медичні заклади, ми плануємо довго, але не дуже швидко втілюємо. Зараз міняємо систему, щоб фінансування йшло не на медичні заклади, а за пацієнтами, за послугами. 

- Але ж для цього потрібно зробити розрахунок медичної послуги. Що на нас очікує з початку 2017 року?

- Що буде відбуватися у 2017 році. Буде фінансування медичних послуг, які будуть надаватися на первинному рівні та екстреної медичної допомоги. Це гарантовані послуги. Як це буде виглядати. Пацієнти будуть підписувати договір, контракт зі своїм лікарем. Вони зможуть самі обирати собі лікаря. Лікар тоді отримує фінансування, щоб займатися пацієнтом або родиною, буде інший рівень «пацієнт - родина», і буде фінансування опіки над цією родиною на цілий рік. Але ж, звичайно, не всі підпишуть контракт аж 1 січня. Наприклад, якщо контракт підписали 15 квітня, то це буде до 15 квітня наступного року. 

Звідки буде приходити фінансування? Буде створена державна агенція, яка буде посередником між бюджетом і лікарями або лікарнями. Це бюджетні гроші, які вже виділені на медичну субвенцію, а не якісь нові податки. Частина тих грошей буде виділена напряму для первинної ланки. Ця агенція буде оплачувати ці послуги.

Що таке первинна ланка? Є перелік послуг, які входять до первинної ланки. І зараз ми не мусимо говорити скільки коштує кожна послуга, бо це є перелік послуг, які гарантовані та надаються саме на первинній ланці. Так само екстрена медична допомога. Екстрена медична допомога є гарантованою послугою.

А під час 2017 року ми будемо працювати над вторинною ланкою. Це вже вищий рівень медичної допомоги, у лікарнях. Ми маємо визначити, які саме послуги вони надають і скільки вони повинні коштувати. Бо це може бути як операція, так і консультація вузькопрофільного спеціаліста. Це ж стосується діагностики, тестів, що виходять за межі первинної ланки. Ми мусимо визначити скільки таких послуг буде у цьому році, скільки ми витрачаємо на них і тоді можемо формувати список. Потрібно провести дуже багато роботи, щоб отримати інформацію саме про такі послуги, щоб ми могли все правильно вирахувати. 

Як ми будемо це робити? Первинна ланка - це сімейні лікарі, педіатри чи терапевти. Вони будуть мати прямий контакт з пацієнтами і мати найбільше інформації. 

Ми будемо отримуватицю інформацію, як від лікарів первинної ланки, так і від лікарень. І до кінця 2017 року через Diagnosis-related group (DRG ) (DRG - система ціноутворення для стаціонарних медичних послуг - ред.) буде зрозуміло, скільки ці послуги будуть коштувати і як оплачуватися. І якщо первинна ланка і екстрена медична допомога гарантовані, то послуги вторинної і третинної ланки будуть пораховані по-іншому. Це вже буде більш традиційна страхова система, при якій існують певні послуги, за які ми платимо певну суму.

А на первинній ланці на кожну одну особу є певна кількість грошей, які йдуть за цією особою. І в інтересах сімейних лікарів чи первинної ланки, щоб їхні пацієнти були більш здорові, бо тоді вони не будуть так часто приходити (до лікаря - ред.) і потребувати витрат на лікувальні матеріали і на все інше. Це буде підсилення превентивної медицини, спілкування з пацієнтами, щоб вони не хворіли. В Україні мало розвинена превентивна медицина. Здебільшого ми лікуємо пацієнтів, але не займаємося тим, щоб вони не хворіли. На первинній ланці це можливо буде зробити. Як це буде виглядати? Чому пацієнти будуть йти до своїх лікарів? По-перше, це спосіб покриття всіх фінансових потреб на первинній ланці,  без ніякої доплати. І ми розуміємо, що зараз пацієнти платять багато за свою медичну допомогу. 

- Що буде собою являти страхова медицина, яку нам обіцяють з 2017 року?

- Страхова медицина - це є субвенція, на це непотрібно виділяти додатково кошти. Ось на нещодавній зустрічі донорів ми якраз обговорювали ці питання, електронну систему реєстру пацієнтів, просили поділитися досвідом, можливо допомогти коштами. Ми запросили міжнародні організації, спонсорів і посольства, з якими ми вже працюємо і тих, з ким ми хотіли б працювати. Це представники Посольства Швейцарії, Литви, Естонії, Міжнародного Червоного Хреста, Лікарі без кордонів, ВООЗ, Фонду Сороса, громадські організації, які з нами співпрацюють, був посол Японії. Вони всі прийшли, щоб поспілкуватися з нами та почути, які програми, реформи будуть проводитися найближчим часом, і як вони могли б долучитися до нашої роботи. 

Взагалі, ми обговорювали, що міжнародні донори поділяться досвідом і щодо організації первинної ланки, і екстреної медичної допомоги, в тому числі і забезпечення новими каретами швидкої, і організації навчання для лікарів, парамедиків, поліцейських, щоб вони розуміли як надавати допомогу. Це питання і фінансування, і знань, і залучення фахівців, які допоможуть нам провести всі реформи.

- Вже не один рік точаться розмови про впровадження реімбурсації - відшкодування вартості ліків. Чого очікувати в цій сфері?

- Реімбурсація буде на рівні аптек. По серцево-судинних захворюваннях, по діабету 2 типу та астмі. Ми вже подали до Кабміну дві постанови про запровадження референтних цін та реімбурсації. Зараз вони проходять погодження у всіх міністерствах. Якщо на це не буде грошей, ми будемо їх шукати. Ми готові до цього.

Щоб отримати відшкодування  вартості цих ліків, пацієнти повинні піти до свого сімейного лікаря на первинну ланку та отримати рецепт, за яким в аптеці їм безкоштовно нададуть ці ліки. Але якщо ці ліки їм випише інший спеціаліст, то відшкодування вартості ліків не буде. Ця процедура повинна проходити через свого лікаря (з яким укладено договір - ред.). Таким чином ми заохочуємо людей звертатися частіше саме до свого сімейного лікаря, отримувати послуги саме на первинній ланці. Чому?

Зараз 20% медичних послуг надається на первинній ланці, а 80% на вторинній або вище. В країнах Європі, в США, Канаді  все навпаки - 80% медичних послуг надається саме на первинній ланці, і лише 20% - спеціалізовані, на вторинному та третинному рівні. Саме на це йде більше грошей, тому що спеціалізована допомога коштує дорого. А послуги на первинній ланці не такі дорого вартісні.

Також є окрема бюджетна програма щодо забезпечення хворих на цукровий діабет препаратами інсуліну. Ми не будемо там міняти нічого. Це буде закупівля препаратів інсуліну. Щоб у малозабезпечених пацієнтів був доступ до цих ліків. Але зараз існує інша проблема. Я часом не можу повірити в такі речі - наш реєстр пацієнтів (хворих на цукровий діабет - ред.) знаходиться у приватних руках. Держава мусить або купити його або платити за доступ до нього. Ми зараз будемо шукати гроші, щоб його викупити, щоб він був у власності держави. Бо для того, щоб зробити його з нуля потрібно років зо два.

- Але ж, наприклад, хворим на цукровий діабет призначає ліки ендокринолог,  а не сімейний лікар чи терапевт... 

- Сімейний лікар може робити такі призначення. Але зараз вони не мають необхідних протоколів. Тому частиною реформи є не тільки фінансування, а й доступ до медичних послуг та їх якість. Тому фінансування базується на дотриманні клінічних протоколів. Є клінічні протоколи для сімейних лікарів, їх зараз перекладають. Вони затверджені ВООЗ, та використовуються у всьому світі. Ці протоколи будуть надані українським лікарям і відповідно до них і будемо здійснювати фінансування системи (охорони здоров'я - ред.).

Зараз лікарі не роблять цього, вони знають, що пацієнт може піти до ендокринолога, та не хочуть брати на себе таку відповідальність. Але це функція саме сімейних лікарів, це саме їх робота - займатися найпоширенішими хворобами, такі як, наприклад, серцево-судинні захворювання. Тобто не потрібно йти до кардіолога або кардіохірурга, щоб отримати призначення для лікування гіпертонії. До цих спеціалістів звертаються у випадку, коли є проблема - інфаркт, або потрібна операція.

А первинна ланка повинна проводити профілактику і раннє втручання до того, як розпочнеться хвороба. Теж саме із діабетом, і з астмою. Це також стосується і інфекційних хвороб - пацієнту не потрібно буде йти до інфекціоніста, на рівні сімейного лікарі можливо вирішити багато проблем.

Якість послуг у цьому випадку гарантується через неоплату, якщо лікарі не дотримуються протоколів. Друге - це підвищення кваліфікації лікарів, додаткові практичні семінари, доступ до інформації, зміна системи освіти.

- Тобто з 2017 року лікувати будуть за новими протоколами?

- Більшість лікарів вміють лікувати. Потрібно надати їм протоколи лікування, щоб вони мали алгоритм дії та могли надавати допомогу за тим алгоритмом. Це не потребує великих зусиль.  Вже два роки йдуть дуже потужні програми щодо підтримки сімейних лікарів, терапевтів і педіатрів по регіонах і в багатьох регіонах вже розвинені програми, підсилено цю ланку сімейних лікарів, терапевтів та педіатрів, щоб вони могли вже надавати цю допомогу. 

Ми також розуміємо, що є специфічна проблема у селах. В них, можливо, не буде сімейного лікаря. 

На початку серпня я була у Волновасі. Там у прифронтовій зоні є багато проблем, звідти виїхало багато лікарів і медпрацівників. Там у Волновасі є дуже гарна лікарня, яка могла б надавати допомогу. Але там навкруги просто страшні дороги, між селами їхати по 20-30 хвилин. В тих селах проживають і по тисячі, і по 1800 людей. І в тих селах немає лікарів. Але в кожному селі є фельдшерсько-акушерський пункт (ФАП). За кошти району в них зроблені ремонти,  прийняли на роботу фельдшера або акушера та медсестру. Їм надали  житло, квартири, щоб вони могли жити в тих населених пунктах.  Є сімейний лікар, який кожного дня їде  по селах і займається лікуванням, якщо є проблеми. Там майже в кожній родині є машина, і якщо потрібна допомога на вторинній ланці, то пацієнта машиною доправляють до лікарні. 

В кожній області, в кожному районі вироблена своя система. Наприклад, в Черкасах немає фельдшерсько-акушерських пунктів. Натомість там є сімейні лікарі, які об'єдналися, створили клініку, купили автівку. До них або звертаються пацієнти самі, або лікарі по потребі виїзжають до пацієнтів. В кожному регіоні ця первинна допомога організовується по своєму. Ми не хочемо наказувати, як області повинні організувати свою первинну ланку. Але там зараз все розвивається дуже швидко - люди зрозуміли до чого іде система, і не чекають на вказівки з Києва. 

В деяких регіонах працюють програми ВООЗ і там розвивають свої системи первинної ланки. 

Спроби насильно змінити систему і перевести всіх терапевтів та педіатрів у категорію сімейних лікарів не спрацювали. І ми зараз не можемо міняти систему згори, щоб вона красиво виглядала на папірці чи в якійсь таблиці. Ми мусимо дати нашим регіонам можливість розвиватися на своєму рівні. Це і є децентралізація, і вона працює. На місцях краще розуміють, як потрібно організувати це, ніж ми.

- А як бути з таким нововведенням, як передача на місця видатків оплати комунальних послуг медзакладів? Чи не виникне, наприклад, така проблема, що кошти субвенції, які надані місцевим органам влади, просто не дійдуть до лікарень. 

- Ми в міністерстві наполягаємо на тому, щоб комуналка далі була оплачена через субвенцію. Ми не думаємо, що це правильно, бо розуміємо ці ризики. Міністерство не має впливу на міські чи обласні ради, ми можемо лише надавати їм поради. Але ми будемо з ними працювати і будемо допомагати, щоб забезпечити медичні заклади можливістю сплачувати комунальні послуги.

 Я розумію концепцію, щоб у містах, районах та в областях навчилися розумно розподіляти ті гроші, які надходять від держави. Ми б дуже хотіли вірити, що обласні ради, мери міст, громади будуть розуміти, що вони мусять забезпечити комуналку для шкіл, лікарень, поліклінік і т.д. Але чи я впевнена що вони це зроблять? Але, я погоджуюся з тим, що є певний ризик. 

Багато чого, що закладено в бюджеті, нас не задовольняє. Загалом для охорони здоров'я збільшено фінансування на 6%. Взагалі, збільшення - це супер. Але це також перекидання коштів. Через те, що оплати комунальних послуг немає, то це нібито підвищило субвенцію. І це правильно, що взяли тих 4 мільярди, які хотіли надати на комуналку, і поставили в медичну субвенцію. Це означає, що буде можливість підвищення зарплати для медпрацівників, більше грошей на медичні послуги, можемо закуповувати більше ліків та інше. Проблема полягає в тому, що це відбувається за рахунок тих коштів, які мали йти на оплату комунальних послуг. Але в бюджеті закладено 14 млрд грн резерву (у проекті Бюджету передбачено 14,9 млрд грн дотації обласним та районним бюджетам на фінансування переданих видатків з утримання закладів освіти та охорони здоров'я у випадку виникнення такої необхідності, - ред.), і у випадку, якщо місцева влада не зможе оплачувати комунальні послуги, то разом з Міністерством фінансів ми могли б з цих коштів надати допомогу містам. Але як це буде виглядати, я поки що не можу сказати.