Психотерапія допомагатиме військовому, якщо для неї створені належні умови

Ми намагаємось інтегрувати світову практику, запозичену у колег, менторів із США, які спеціалізуються на посттравмі. 

Загалом можу назвати близько 37 іноземних спеціалістів із США, Об’єднаного Королівства, Австрії, Чехії, Ізраїлю, балканських країн тощо, що періодично консультують чи здійснюють підготовку/перепідготовку українських фахівців, а також надають їм супервізію за різними міжнародними програмами.

Це дуже цінна робота, хоча є лише краплиною в морі від реальної потреби в експертній допомозі на всіх рівнях, від міністерств до рядових соціальних працівників.

Особливо велика увага приділяється стратегії роботи. Наприклад, певна категорія пацієнтів краще реагує на бесіду: вони виговорилися, їм легше. А є люди, які не можуть говорити. З ними ліпше працювати за допомогою тілесно-орієтованого підходу в терапії. Адже фізіологія – первинна.

Якщо тіло від стресу перевантажене, серцево-судинна система під ударом, – процедури, приміром, баня, душ "шарко", гарячі ванни протипоказані. Серце в стресі не любить тепла, особливо, якщо стрес не минає – м'язове розслаблення від тепла наступає, але ефект буде недовготривалим.

Навіть точковий масаж допоможе більше, ніж нагрівання – він дозволяє трохи "відпустити" стискання м’язів. Без розслаблення фізичного – психологічний вплив не матиме стійкого ефекту. Тобто, варто працювати через тіло паралельно з психологічними консультаціями, і первинно – через дихання.

Дихальна система працює як автономно, так і підконтрольно нашій волі. Втрата контролю викликає тривогу, а вона, у свою чергу, впливає на серцебиття та дихання. Навчаючись впливати на свій стан за допомогою дихальних технік, ми знижуємо тривогу, повертаємо відчуття контролю над тілом і власним життям.

Тому переключення організму демобілізованого з "режиму бою" в "режим дому" варто починати з того, щоб знову навчити людину контролювати дихання, це ж найпростіше.

Психолог Марта Пивоваренко: "У кола травми входить велика кількість людей, в 10 разів більша за безпосередньо постраждалих. І цей контекст дуже рідко враховується лікарями, чи самими волонтерами".  

Можна також впливати на стан через наратив, тобто, через історію. Людина озвучує чи описує події, що стосувались травматичного досвіду, відновлює історичний хід подій і складає їх знову – але в безпечному для цього місці.

Не має значення, як насправді все відбувалося там – важливо, як людина для себе це трактує, що закарбовано в пам’яті як травматичне. 

Про безпеку

Психотерапія допомагатиме військовому, якщо для неї створені належні умови.

Не можна опрацьовувати пережитий досвід, коли перед цим найважливіше було вижити, і напруга допомагала цьому. Адже за правилами тактичної медицини, у зоні обстрілу – розслаблення пораненого небезпечне не лише для нього самого, а й для побратимів, яким його доведеться нести під кулями на собі. Вони усі стають мішенями.

Тож бути "при тямі", сконцентрованим – важливо для виживання. Так само це стосується і психологічного стану.

Психотерапевтичну роботу варто відкласти до моменту, коли солдат буде в безпеці і його не чекатиме повернення на фронт: у зоні АТО це може принести більше шкоди аніж користі. Функція психолога на фронті більше стосується стрес-менеджменту, першої психологічної допомоги. Якщо й варто застосовувати техніки прогресивної релаксації чи медитації, то вони повинні бути значно коротшими. 

Епріл Нейчурал, американський спеціаліст, що працює із наслідками стресу, на тренінгу для психологів Нацгвардії розповіла про чудовий спосіб досягнення швидкого розслаблення солдат перед сном, що перебувають у зоні військових дій:

Підготовка солдат значною мірою впливає на результат психологічного стану в зоні АТО, а, відповідно, і по поверненні додому.

Під час військової підготовки варто приділити увагу наступним моментам тренувань: 

• методи саморегуляції; 
• допомога побратимам у критичних ситуаціях, коли психологічний стан військового носить загрозу для нього та ближніх; 
• розпізнавання знаків готовності до самогубства; 
• розрізняти стани, що можуть швидко погіршуватись, 
• а також способи допомогти одне одному.

За стандартами НАТО

У США для всіх служб порятунку та армії впроваджена єдина система першої психологічної допомоги. Ця програма ефективно діє у країнах НАТО. Першочерговим завданням є визначення стрес-реакцій та розладу.

Умовно можна позначити щоденну ситуацію, в якій перебувають солдати, як континуум стресу. Як прийнято на фронті, континум можна поділити на сектори, чи поля. Найближча до обстрілів червона зона (вона найнебезпечніша), далі – помаранчева та жовта, там де безпечно – зелена зона без обстрілів.

Так само при поділі на поля у програмі першої психологічної допомоги особам, які пережили травматичний стрес під час виконання службових обов'язків – перебування у червоній зоні є найбільш небезпечним, перебування у зеленій – рекомендоване для солдата.

Визначення поля стресу, у якому зараз перебуває солдат, та стрес-менеджмент – це робота, яка повинна проводитись щоденно.

Задача психолога на фронті, задача комбата – зробити так, щоб солдат отримав підтримку. Щоб відбулася оцінка його стану; щоб він розумів, що йому є до кого звернутись, щоб хтось пильнував його.

Формування стійкості допомагатиме переносити стрес жовтого поля краще і одужувати швидше.

І лише чотири фактори (ознаки розладу) можуть зумовити перехід людини до помаранчевої зони:

• загроза життю;
• втрата;
• моральна травма чи чвари в підрозділі;
• виснаження фізичне чи емоційне.

Виявлення стресу помаранчевого і червоного поля критично важливе загалом для функціонування підрозділу.

Стресовий розлад (помаранчеве поле) може супроводжуватись втратою контролю над тілом, жахами, що повторюються, відсутністю сну, нападами паніки, люті тощо.

Та якщо в помаранчевому полі за свій стан несе відповідальність сам солдат, його оточення, сім'я – то червоне поле вимагає відповідальності лікаря. Вийти самостійно із стану постійного дистресу червоного поля практично неможливо. Симптоми можуть то з'являтись, то зникати, але стан поступово погіршуватиметься.

Тривалість симптомів понад три тижні означає потребу у зверненні до психіатра.

Робота психолога в зоні бойових дій полягає у поверненні солдата із жовтого поля до зеленого, від гіршого стану до формування опірності до стресу. Якщо ж стрес завдав шкоди, тимчасової втрати функціональності чи сильного дистресу (помаранчеве і червоне поле) – психологічної допомоги буде вже недостатньо, варто підключати лікарів, зокрема психіатра.

Ключовим завданням є робота безпосередньо командирів, які проводять: "щеплення від стресу", діагностику підлеглих, огляд у групах, прибирають зайві стресори та дають достатньо часу і ресурсів на відновлення, організовують діяльність, що згуртовує колектив, шукають додаткову допомогу і залишаються з підрозділом після повернення.

За стандартами НАТО, в "управлінні стресом" підопічних значну участь приймають їх командири.

Про критерії діагностики та алгоритми роботи

Критерії оцінки стану та алгоритми роботи фахівців мінімізують похибку, пов'язану із людським фактором фахівця.

Окрім зрозумілого критерію ефективності "солдату стало краще", є ще пролонговані наслідки, які можуть не враховувати погіршення в майбутньому. Ось чому важливо в допомозі та реабілітації солдат робити ставку на обґрунтовані наукою методи лікування, алгоритми роботи.

Дослідження – єдиний спосіб довести, що працює, а що ні у тих чи інших застосованих психотерапевтичних підходах. Ефективність різних підходів до лікування може відрізнятись від світових показників, це залежить від менталітету, традицій, рівня життя в конкретному регіоні.

Поки що в Україні немає єдиних критеріїв оцінки результативності роботи фахівців сфери лікування ПТСР.

Кожна країна, що впроваджувала у себе реабілітаційну систему для постраждалих від військового конфлікту чи катастроф, теж розробляла її після катаклізмів, коли виникла гостра потреба, фактично на основі потреб суспільства.

Тож ми проходимо типовий шлях. В Україні немає закону про психотерапію, і функція контролю умовно покладена на приймальні комісії в ВНЗ, що відбирають студентів, а також на їх рівень підготовки.

Тож можна вважати, що в Україні за межами лікувального закладу практично неможливо проконтролювати роботу фахівця. А в межах закладу дуже складно довести, що ветерану, наприклад, поставили неправильний діагноз, або ж відсутність психотерапії за наявності лише медикаментозного лікування погіршило становище.

У провідних країнах, що воюють, у системі охорони здоров'я розписані алгоритми діагностики ПТСР та суміжних розладів. Таким чином легше розпланувати як локальну роботу у медзакладах, так і загальнодержавну стратегію розвитку охорони здоров’я.

Адже слід розуміти, що лікування пацієнтів із ПТСР передбачатиме періодичне погіршення стану чи раптове звернення ветеранів у лікарні через багато років після адаптації. Лікування може триватиме багато років.

Зараз триває дослідження Києво-Могилянської Академії з Університетом Хопкінса, невдовзі ГО "Development Foundation" реалізовуватиме американсько-українське дослідження з вивчення кращих соматичних технік у роботі із військовими та переселенцями.

Ми вже провели спільну підготовку з експертом з Веслеєнського університету українських фахівців, що проводитимуть дослідження у Західному та Східному регіоні. Спільними зусиллями виробляються експертні рекомендації, що включають кроскультурні підходи, оскільки їх пишуть представники різних рас і країн із "протилежними" традиціями. 

Відсутність цілісності

Із фронту поранені потрапляють спочатку в один госпіталь, де хтось із ними контактує, потім в другий, з ними працюють інші фахівці.

Волонтер чи психолог приходив у госпіталь Харкова і спілкувався із бійцем, той, наприклад, розповів, що був в полоні, а після переведення у госпіталь Києва він стикається з іншими волонтерами, і повторювати наболіле може вкрай неохоче...

Це велика проблема, якій ми запропонували вирішення: додаток для мобільних PFA mobile, розроблений Національним Центром ПТСР США в партнерстві з Національною мережею з питань травматичного стресу у дітей та Національним центром з охорони здоровʼя за допомогою телекомунікацій та технологій (Т2).

Ми переклали його, доповнивши компонентом реєстрації даних для фахівця, що поспілкувався із потерпілим під час надання йому психологічної допомоги і може зберегти інформацію про нього (додаток ще на етапі доопрацювання і не готовий до вжитку).

Технологія задумана таким чином, щоб можна було надіслати ці дані іншому фахівцю, із яким працюватиме потерпілий, якщо його переводять у іншу область.

Таким чином, є змога продовжити роботу із того місця, на якому вона зупинилась.

Робота психолога, як і будь-якого іншого фахівця сфери здоров'я, пов'язана із милосердям і терпінням.

Найкращі психотерапевти, з якими мені довелось зустрітись за життя, мали безмежне янгольське терпіння, без якого неможливо "витягти" людину.